Квитанция (ф. 0504510) (для казенного учреждения) (образец заполнения)

                                             Утверждена
Приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от "__" ________ 20__ г. N ___

Квитанция N 000005   Серия CA

------------
¦   КОДЫ   ¦
+----------+
Форма по ОКУД ¦  0504510 ¦
19      мая        14                  +----------+
"--" ------------ 20-- г.          Дата ¦19.05.2014¦
Федеральное казенное учреждение                      +----------+
Учреждение ------------------------------------------   по ОКПО ¦ 77665544 ¦
"Военный госпиталь"                                             +----------+
-----------------------------------------------------       ИНН ¦7702002233¦
------------

109377, г. Москва, ул. Федора Полетаева, д. 185, стр. 1
Место нахождения ----------------------------------------------------------
Сидоровой Марии Ивановны
Принято от ----------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
УЗ-допплерография в дуплексном режиме парных сосудов (артерий или
В уплату ------------------------------------------------------------------
(вид продукции, услуги, работы)
вен) с цветн. доппл. картрированием
---------------------------------------------------------------------------
Одна тысяча двести пятьдесят рублей
Сумма, всего --------------------------------------------------------------
(прописью)                 00
___________________________________________________________ руб. ----- коп.
Одна тысяча двести пятьдесят      00
в том числе: наличными деньгами --------------------------- руб. ----- коп.
(прописью)
-                      -
с использованием платежной карты -------------------------- руб. ----- коп.
(прописью)

Бухгалтер                              М.Т. Перцева
Получил --------------- _____________ -------------------------------------
(должность)     (подпись)           (расшифровка подписи)

19      мая         14
Уплатил _______________                          "--" ------------- 20-- г.
(подпись)

МП

Копия квитанции N 000005 Серия CA

------------
¦   КОДЫ   ¦
+----------+
Форма по ОКУД ¦  0504510 ¦
19      мая        14                  +----------+
"--" ------------ 20-- г.          Дата ¦19.05.2014¦
Федеральное казенное учреждение                      +----------+
Учреждение ------------------------------------------   по ОКПО ¦ 77665544 ¦
"Военный госпиталь"                                             +----------+
-----------------------------------------------------       ИНН ¦7702002233¦
------------

109377, г. Москва, ул. Федора Полетаева, д. 185, стр. 1
Место нахождения ----------------------------------------------------------
Сидоровой Марии Ивановны
Принято от ----------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
УЗ-допплерография в дуплексном режиме парных сосудов (артерий или
В уплату ------------------------------------------------------------------
(вид продукции, услуги, работы)
вен) с цветн. доппл. картрированием
---------------------------------------------------------------------------
Одна тысяча двести пятьдесят рублей
Сумма, всего --------------------------------------------------------------
(прописью)                 00
___________________________________________________________ руб. ----- коп.
Одна тысяча двести пятьдесят      00
в том числе: наличными деньгами --------------------------- руб. ----- коп.
(прописью)
-                      -
с использованием платежной карты -------------------------- руб. ----- коп.
(прописью)
Бухгалтер                               М.Т. Перцева
Получил --------------- _____________ -------------------------------------
(должность)     (подпись)           (расшифровка подписи)

19      мая         14
Уплатил _______________                          "--" ------------- 20-- г.
(подпись)

МП